Kansen

1.  De professionele organisatiecultuur krijgt weer kans zich te manifesteren. De zorgprofessionals zien de veranderingen in de zorg als een kans om afscheid te nemen van de bureaucratische organisatiestructuur en samen met andere zorgprofessionals en de zorgvrager verantwoordelijkheid te nemen voor de kwaliteit van de wijkzorg.
2. De publieke opinie ervaart de veranderingen van de zorg als een gegeven. Beleidsmakers (lokale overheid en zorgverzekeraars) hebben nu de ruimte om niet alleen de (budgettaire) noodzaak tot verandering te duiden, maar ook een andere, bredere visie op zorg voor het voetlicht te brengen.
3. In de publieke opinie is begrip ontstaan voor de begrenzing van het medisch handelen en wordt er steeds meer belang gehecht aan het zelf behouden van regie. De definitie van gezondheid van Machteld Huber: ‘Gezondheid is het vermogen van mensen zich aan te passen en eigen regie te voeren in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’ sluit daarbij beter aan dan de algemene definitie van de WHO die het ‘compleet welbevinden’ centraal stelt. Gezondheid is het vermogen om er zelf aan te werken en niet de uitkomst van een (medische) interventie.
4. Alhoewel de implementatie van de Zelfredzaamheidmatrix (bij het vaststellen van de zorgvraag) geen onverdeeld succes is heeft die wel het bewustzijn van een bredere definitie van gezondheid verhoogd die in de versie van Machteld Huber duidelijk terug te vinden is.
5. Het begrip voor de veranderingen in de zorg en de meer dynamische en bredere duiding van gezond zijn draagt ook bij tot een grotere betrokkenheid van het publiek. Gezond zijn en blijven is dan immers niet alleen een zaak van de zorgprofessional, maar ook van de burger zelf en zijn directe omgeving. De bereidheid om als burger zelf een bijdrage te leveren aan de gezondheid van zichzelf en die van anderen stijgt enorm. Voor de wijkzorg is het van groot belang op een vruchtbare manier daarvan gebruik van te maken.
6. Als gevolg hiervan staat er een groot aantal organisaties klaar om in aanvulling op de professionele instellingen de zorg en ondersteuning te leveren. De competenties van die organisaties is rijk geschakeerd.

Bedreigingen

1.  De lange termijn groei van de zorgvraag in de stad zal in de komende 15 jaar sterk stijgen zonder een evenredige groei van het beschikbare budget. Hebben we wel voldoende aandacht voor de productiviteitsontwikkeling van het hele zorgsysteem (inclusief de informele zorg en burgerinitiatieven)?De indicatie van de zorgvraag in 2030 die TNO gemaakt heeft voor het Zorg Instituut Nederland (2) laat zien dat:
   1. Het aandeel 65+ers in Amsterdam stijgt van 11% in 2012 naar 16% in 2030, maar dat die stijging binnen de stad ongelijk is verdeeld. In Stadsdeel Centrum is bijvoorbeeld sprake van een verdubbeling (van 11% naar 20%).
   2. Daarbinnen is het aandeel thuiswonende 65+ers met een gezondheidsprobleem (lichte tot matige dementie, mobiliteitsproblemen of zelfzorgproblemen al dan niet in combinatie met lichte tot matige dementie) over de jaren heen min of meer gelijk: rond de 40%.
   3. De capaciteit van het zorgsysteem zal niet toegerust zijn voor het opvangen van de zorgvraag over 15 jaar als deze op dezelfde manier als nu wordt aangepakt. Er zijn dan doodgewoon niet voldoende zorgprofessionals beschikbaar.
   4. De middelen die de Gemeente Amsterdam via het Gemeentefonds krijgt voor de overheveling van taken in het kader van de WMO stijgen weliswaar nog wat, maar dan gaat het hooguit om enkele procentpunten. Het budget dat via de Zorgverzekeringswet voor de (gebiedsgerichte) wijkzorg beschikbaar komt stijgt ook, maar in verhouding tot het WMO budget is dat een peulenschil.
   5. Om deze bedreiging te ondervangen zal in de komende jaren geïnvesteerd moet worden in nieuwe werkwijzen die kunnen leiden tot verhoging van de productiviteit. Bijvoorbeeld door de effectiviteit van de zorgprofessionals zelf te verbeteren, de inzet van technologische hulpmiddelen, en een grotere betrokkenheid van de zorgvrager (en zijn directe omgeving) en de informele zorg. Dat gaat niet vanzelf.
2. De wetgever heeft bij de meerjarenraming van de benodigde wijkzorg een stijgende effectiviteit van handelen verondersteld. Daartoe worden wijkzorgteams verondersteld te zijn samengesteld uit verschillende zorgprofessionals die elk naast de algemene deskundigheid beschikken over specifieke kennis en ervaring. Dit is van belang omdat niet altijd duidelijk is wanneer specifieke deskundigheid moet worden ingeroepen. Zorgprofessionals zijn immers niet altijd toegerust om tijdig andere disciplines in te schakelen. Door het werken in vaste teams met een zo verantwoord mogelijke schakering aan deskundigheden kan een leerproces ontstaan dat de effectiviteit van de inzet verhoogt.
3. Het ‘virtuele’ karakter (er zijn geen aanwijsbare groepen zorgverleners in de wijk aanwezig) van de wijkzorgteams in Amsterdam belemmert dit leerproces en kan daarmee de ontwikkeling van de effectiviteit van de wijkzorg schaden. Omdat de zorgprofessionals elkaar niet regelmatig op buurtniveau ontmoeten, kunnen ze nauwelijks met elkaar ervaringen delen en worden ‘specialisten’ niet altijd op het meest geschikte moment ingeschakeld. Inmiddels is wel duidelijk dat op sommige plekken in de stad incidentele besprekingen plaatsvinden van casuïstiek, maar dat gebeurt nog niet systematisch. Een belangrijk deel van de zorgprofessionals is buitengesloten.  Dat is vervelend voor de zorgprofessional zelf, omdat haar of zijn professionaliteit niet meegroeit met die van collega’s, maar het is op termijn ook nadelig voor de wijkzorg op zich. De vorming van Wijkzorgallianties zou daarin overigens verandering kunnen brengen.
4. De professionele zorgaanbieders staan op dit moment onder grote druk om “mee te veranderen” van een aanbodgerichte naar een vraaggerichte dienstverlening, waarin de zorgvrager en niet het aanbod centraal staat. Dat is een ingewikkeld proces, waarbij veel organisaties buiten de zorg grote moeilijkheden hebben ondervonden. Voor de zorginstellingen in Amsterdam zal dat niet anders zijn. Het vereist een ingrijpende aanpassing van de organisatiecultuur.
5. Die verandering is ook van invloed op de relatie van de professionele wijkzorg met de informele zorg en burgerinitiatieven. Die zal in de komende jaren moeten veranderen van een wij-vragen-en-jullie-draaien aanpak naar een welhaast symbiotische relatie waarin de ontwikkeling van de wijkzorg gezamenlijk wordt aangepakt. Dit vraagt enige regie omdat deze partijen elkaar nauwelijks kennen. De betrokken burger moet een plaats krijgen in dat ontwikkelingstraject, zodat hij creatief kan meedenken over andere werkwijzen, waarbij hij/zij ook een rol speelt. De zorgprofessional krijgt dan de ruimte om te leren werken in informele organisatieculturen.
6. Het is begrijpelijk dat de verandering in de relatie tussen de professionele zorgaanbieders enerzijds en de informele zorg en burgerinitiatieven anderzijds nu nog weinig aandacht krijgt, maar dat kan niet zo blijven. Er is behoefte aan een interventie die partijen op een vertrouwenwekkende manier met elkaar in contact brengt. Daar komen we later op terug.
7. De gebiedsgerichte wijkzorg (preventie, voorlichting, et cetera) is op dit moment nog aanbodgericht en ontstaat niet in dialoog met de bewoners. Dat is ook begrijpelijk gezien de context waarin deze in 2015 moest starten. Dit onderdeel vormt een belangrijke voorinvestering in de gezondheid van wijkbewoners die op langere termijn leidt tot lagere zorgconsumptie. Het is dan van belang dat in de komende jaren gezocht wordt naar een meer vraaggerichte opzet. Die is op dit moment nog niet voor handen. Dit aspect nemen we mee in de formulering van een alternatief.
8. De relatie van de wijkzorg met de huisartspraktijken en paramedische praktijken is  op veel plekken nog onduidelijk. Dat vormt een bedreiging voor de kwaliteit van de wijkzorg op langere termijn. De gebrekkige relatie is voor een belangrijk deel toe te schrijven aan de bijzondere positie van deze huisartspraktijken in Amsterdam. In tegenstelling tot veel andere steden (bijvoorbeeld Zaandam of Haarlem) is het (geografische) werkingsgebied van veel praktijken onbepaald. Dat maakt het lastig voor huisartsen en paramedici om zich tot een bepaald werkingsgebied te bekennen. Zij voelen zich niet betrokken bij wijkzorg. Toch vormen zij vaak het eerste toevluchtsoord voor bewoners met een zorgvraag. Het gevaar van medicalisering van problemen die bij hen belanden is erg groot omdat zij nauwelijks in enig netwerk participeren. De ervaring leert echter wel dat zij alert reageren op oproepen tot samenwerking vanuit hun eigen praktijk. Het is dus aannemelijk dat zij bij ‘druk van onderop’ wel samenwerking zullen zoeken.
9. De kwaliteitsborging van de wijkzorg dreigt een procedureel karakter te krijgen. Dit is voornamelijk toe te schrijven aan de manier waarop de wijkzorg is aanbesteed. De aanbesteding van de wijkzorg op stedelijk niveau maakt de overgang van oud naar nieuw beheersbaar, maar daarbij ontbreekt nog een bestuurlijk arrangement dat de kwaliteitsborging een formatief (dus lerend) karakter geeft. Een formatieve  kwaliteitsborging stelt de kwaliteit van de uitkomsten centraal. Dus niet de omzet van de zorgverleners, maar ook niet de topkwaliteit van de zorghandelingen zelf. Het ontbreken van deze formatieve kwaliteitsborging heeft onder meer tot gevolg dat
   1. de zorg vragende burger het zicht ontnomen wordt op een herkenbare representatie van zijn belangen. Natuurlijk kan hij via een klachtenprocedure in het geweer komen, maar dat staat niet gelijk aan een dialoog die tot verbetering kan leiden.
   2. de zorgprofessionals onvoldoende zicht hebben op de begrenzing van de ‘vrije’ middelen (bijvoorbeeld voor woningaanpassingen, ruimte bij dagbesteding, vervoerscapaciteit et cetera). Dit kan leiden tot onvoldoend gemotiveerde afwijzingen van voorzieningen.
   3. een platform voor een dialoog over de kwaliteit van de wijkzorg gemist wordt. Bezwaar- en beroepsprocedures kunnen moeilijk een formatief karakter worden toegedicht.
   4. de communicatiepogingen op stedelijk niveau geven de betrokken burgers een gevoel van moedeloosheid omdat onduidelijk is wat er met hun inbreng gebeurt. Met regelmaat treffen zij de opvattingen van participerende ambtenaren aan, die weinig recht doen aan hun inbreng. De ambtelijke procedures worden netjes gevolgd, maar de burger wordt vaak vergeten…
   5. de zorgprofessionals onvoldoende gemotiveerd worden om (multidisciplinaire) wijkteams te vormen waarvan de leden elkaar aanspreken op de uitkomsten van de behandelingen, terwijl ze dat – net zoals elke rechtgeaarde professional – wel graag zouden doen. Dit heeft tot gevolg dat discussies over de kwaliteit een procedureel, dus repressief karakter krijgen. Dat draagt niet bij tot de verbetering van de kwaliteit.
   6. de beheersingsinstrumenten een bureaucratisch karakter krijgen. Bijvoorbeeld in de vorm van budgetplafonds of externe toetsing voor de toegang tot extra voorzieningen. In een omgeving waar de professionele kwaliteit van handelen om steeds meer nadruk vraagt, leidt dat tot een negatieve spiraal.